بسم الله الرحمن الرحیم

مقدمه:

پیوند دست از شیوه ­های نوین درمانی است که در 10 سال اخیر مطرح شده و به سرعت رو به پیشرفت است. تا کنون 70 مورد پیوند دست یک طرفه و دوطرفه در 13 کشور دنیا صورت گرفته است.

از دید کلی، composite tissue allotransplantation شامل پوست، بافت زیر جلدی، عضله، استخوان، غضروف، تاندون، عصب و عروق خونی می شود. برخلاف پیوند بافت سالید (مانند کلیه، کبد و قلب) که شامل بافت پارنشیال متجانس می شود، آلوگرافت کامپوزیت، بافت های متجانس با درجات مختلف آنتی ژن را شامل می شود که می تواند سبب پاسخ قوی ایمنی شود.

با توجه به این امر که دست نقش مهمی در ظاهر فرد، احساس هویت و شخصیت فرد، ارتباطات اجتماعی و کاری فرد ایفا می کند، برنامه پیوند دست، با مشارکت پزشکان و محققین بسیار در دهه اخیر می تواند کمک بسیاری به افرادی با نقص عضو در اندام فوقانی کند. بررسی مطالعات گذشته، رضایت از تمامی پیوند ها به جز موارد انجام شده در کشور چین را نشان می دهد؛ که تنها دلیل گزارش شده برای نارضایتی بیماران، عدم همکاری یا عدم دسترسی کافی به داروهای ایمونوساپرسیو است.

پیوند دست در دنیا:

International registry on hand and composite tissue transplantation (IRHCTT) در مه 2002 برای ایجاد همکاری میان همه تیم های انجام دهنده پیوند دست، تأسیس شد.

در سراسر جهان 72 پیوند دست انجام گرفته است که 30 مورد پیوند دست یکطرفه و 42 مورد پیوند دست دوطرفه و دو مورد پیوند انگشت در 53 بیمار از سپتامبر 1998 تا 2011 بوده است. اولین مورد پیوند دست موفق در فرانسه توسط تیم بین المللی جراحان در سال 1998 انجام شد. نتایج این مورد جراحی نشان داد که تکنیک های جراحی، داروهای ایمونوساپرسیو، همکاری بیماران و برنامه توانبخشی، که هر کدام اهمیت خود را دارند، کارایی لازم را برای موفقیت پیوند دارند. آخرین مورد پیوند دست دو طرفه در ملبورن استرالیا انجام شد.

ضروریات اخلاقی:

به منظور انجام عمل پیوند دست اولین اقدام، رعایت ضروریات اخلاقی است. تمامی خطرها و عوارض باید به صورت مکفی و کامل برای بیمار شرح داده شود. مواردی از جمله نیاز به جراحی اضافی، پس زدن گرافت، عوارض ایمونوساپرسیوها، ناهنجاری های متابولیک، مرگ و ... باید به صورت کامل توضیح داده شود.

کاندید ایده آل برای پیوند دست:

انتخاب کاندیدهای دریافت پیوند باید از بین بیمارانی باشد که بسیار مشتاق هستند و دارای آمپوتاسیون از قسمت میانی یا دیستال ساعدشان می باشند. همچنین به منظور حرکت فعال زودهنگام بعد از جراحی انگشتان و مچ، حفظ عضلات اکسترنسیک نیاز است.

ارزیابی قبل از جراحی:

قبل از جراحی باید یک ارزیابی کامل از شخص صورت پذیرد که شامل دو قسمت عمده می شود: ارزیابی فیزیکی و ارزیابی روانی. ارزیابی فیزیکی شامل گرفتن تاریخچه، ارزیابی فیزیکی، آنژیوگرام از هر دو ساعد برای بررسی وضعیت عروق، MRI، اولتراسوند و EMG می شود. همچنین باید بررسی های جزئی تر شامل آزمایشات مختلف، گروه خونی، نوع آنتی ژن لوکوسیت (HLA)، بررسی ویروسی نقص ایمنی انسانی و ... انجام گیرد.

در ارزیابی روانی جنبه های مختلف شامل ارزیابی احساسی، ظرفیت گیرنده برای تصمیم گیری صحیح، Rorschach/thematic apperception testing، ارزیابی حمایت خانوادگی بیمار، وضعیت اقتصادی فرد و ... بررسی شود. مهمترین مورد در ارزیابی قبل از جراحی، تاریخچه عوارض پزشکی گیرنده است.

انتخاب فرد دهنده پیوند:

انتخاب فرد دهنده پیوند هم بر اساس گروه خونی، نژاد، جنس، تطابق سایز و رنگ پوست است. هماهنگ ساختن HLA، negative lymphocytotoxic cross-matching، تطابق سلول های B و C باید انجام پذیرد.

فرآیند جراحی:

توالی تکنیک جراحی برای ترمیم بافت شامل فیکس ساختن استخوان، بازسازی عروق خونی، ترمیم وریدی، ترمیم تاندونی و ترمیم عصب می شود. یک نکته مهم برای تمامی بیماران نظارت بر هپارین به مدت 48 ساعت است.

ایمونوساپرسیوها:

اولین مورد پیوند دست انجام شده در دنیا در سال 1964 بود که یک عمل ناموفق به حساب می آمد و علت آن هم فقدان درمان های کافی ایمونوساپرسیو در آن زمان بود. از سال 1998 که اولین پیوند موفق انجام گرفت، دامنه وسیعی از درمان های ایمونوساپرسیو به کار گرفته شد. درمان ها شامل induction therapies، داروهای مناسب برای حفظ درمان ،کنترل پس زدن، و prophylaxis برای کنترل عفونت ها می شود.

فیزیوتراپی و توانبخشی:

فیزیوتراپی و توانبخشی جزء مهمی از پیوند دست است، به عنوان گامی ضروری برای یک عمل موفق که ترجیحاً باید از اولین روز پس از جراحی انجام گیرد. در ابتدا باید حرکات پسیو، و در اولین فرصت ممکن حرکات فعال انجام شود. در زمان هایی که حرکات تمرینی انجام نمی شود دست باید در یک اسپلینت ترموپلاستیکی در وضعیت intrinsic plus حفاظت شود. در مراحل بعدی بازآموزی حسی و کاردرمانی انجام می گیرد. حرکات و تمرینات باید به صورت خفیف و در مدت زمان طولانی انجام شوند.

ارزیابی نتایج:

از آنجا که آنالیز نتایج عملکردی پیوند دست مشکل است، یک سیستم درجه بندی توسط لانزتا و همکارانش پیشنهاد شده است. این سیستم تحت عنوان hand transplantation score system (HTSS) 6 مورد را با امیتازات مختلف مورد بررسی قرار می دهد که جمع نهایی این امتیازات از 100 محاسبه می شود: ظاهر (15 امتیاز)، حس (20 امتیاز)، حرکت (20 امتیاز)، مقبولیت روانی و اجتماعی (15 امتیاز)، فعالیت های روزمره و وضعیت کاری (15 امتیاز) و رضایت بیمار و سلامت کلی (15 امتیاز). نمره نهایی 81 تا 100 یک نتیجه عالی قلمداد می شود. امتیاز 61 تا 80 به عنوان نتیجه خوب، 31 تا 60 متوسط، و 0 تا 30 ضعیف تلقی می گردد.

ضروریات پیوند دست در ایران:

میزان بالای موفقیت پیوند دست و نتایج عملکردی مورد رضایت، برای افرادی با نقص اندام فوقانی به خصوص برای افرادی با نقص دو طرفه کارایی زیادی دارد.

با پیشرفت های اخیر در داروهای ایمونوساپرسیو، پیوند دست یک امر محقق گشته است. برای اجتناب از پس زدن و دستیابی به نتایج عملکردی موفق همکاری گیرنده با دارودرمانی و برنامه های توانبخشی ضروری است.

بر اساس بررسی صورت گرفته در سال 1384 بر جانبازان دو دست قطع ایران اسلامی، بیش از دو سوم جانبازان آمپوته زیر آرنج هستند و تنها تعداد کمی از آن ها از پروتز استفاده می کردند. با توجه به این امر که حدود 150 جانباز دو دست قطع از قربانیان 8 سال جنگ تحمیلی هستند و هر ساله حدود 500 فرد دچار نقص اندام فوقانی در اثر سوانح سوختگی، و 70000 نفر دچار آسیب در اثر حوادث رانندگی می شوند و تعدادی از هم میهنان آسیب های جدی در اندام های خود را به علت بلایای طبیعی دارند، پیوند دست می تواند امری مفید و کمک کننده در بهبود و بازگرداندن عملکرد به افرادی با نقص اندام فوقانی باشد.

برای انجام پیوند دست ضروریات علمی و تکنیک های جراحی و توانبخشی در ایران موجود است و با توجه به این نکته که پیوند های مختلفی از جمله پیوند پانکراس، مغز استخوان، کبد، کلیه و مثانه در ایران انجام می گیرد، انجام اولین مورد پیوند دست می تواند باعث شود که ایران عزیزمان در انجام پیوند همچنان پیشرو در خاورمیانه بماند.

به منظور حل مسائل شرعی در رابطه با پیوند دست، استفتاء از مراجع ذیصلاح صورت پذیرفت که نتایج آن به پیوست خدمت حضور تقدیم می گردد. یکی از این استفتائات از آیت الله مکارم شیرازی بود که فرمودند "در صورتی که قطعاً مرگ مغزی باشد و قطعاً در آینده باز نمی گردد، مانعی ندارد".

گام دیگر، تشکیل تیمی از متخصصان مجرب در بیمارستان ساسان است. این تیم شامل جراح ارتوپد، جراح دست، متخصص طب فیزیکی و توانبخشی، فیزیوتراپیست، متخصص پوست، داروساز، ایمونولوژیست، پاتولوژیست، روانشناس، کاردرمان و ارتوزیست می شود. همچنین لیست کاندیدهای دریافت پیوند آماده شده است. پروتکل های ارزیابی قبل از پیوند و مراحل درمانی بعد از پیوند نیز تدوین گردیده است. امکانات بیمارستانی موجود برای عمل جراحی موفق کافی بوده و نیاز به امکانات خاصی نیست.

با توجه به اینکه شروع بررسی های لازم در رابطه با پیوند دست در سال 1384 بوده و در آن زمان تعداد پیوندهای انجام شده در دنیا 18 تا بوده و اکنون بعد از گذشت 6 سال به 72 تا در سراسر دنیا رسیده است، با توجه به پیشرفت های روزافزون، انجام اولین پیوند دست در ایران می تواند کمک شایانی به جانبازان و مصدومین عزیز، و علم پزشکی بنماید.